טופס תשאול ראשוני - ארומתרפיה

    מין:

    נקבהזכר

    תלונה עיקרית

    לדוגמא: היסטורית המחלה, תופעות, זמן הופעה, תדירויות, מה עוזר, מה מחמיר, תופעות נלוות

    תלונות נוספות

    איןיש (אם יש נא לפרט)

    אירועים חשובים שקרו לאחרונה

    איןיש (אם יש נא לפרט)

    אבחון רפואי אם היה ביקור אצל רופא משפחה/מומחה

    איןיש (אם יש נא לפרט)

    טיפולים נוספים (מכל סוג)

    איןיש (אם יש נא לפרט)

    היסטוריה רפואית

    ראש \ צוואר

    לדוגמא: סחרחורות, כאבי ראש, התעלפיות, מיגרינות, כאבי צוואר, נשירת שיער, יובש בקרקפת

    איןיש (אם יש נא לפרט)

    מערכת לב

    לדוגמא: כאבים בחזה, דפיקות לב חזקות, מחלות לב, הפרעות קצב, לחץ דם גבוה, לחץ דם נמוך, בצקות

    איןיש (אם יש נא לפרט)

    מפרקים ושרירים

    לדוגמא: כאבים במפרקים, כאבים בשרירים, קשיי הליכה, בעיות עמוד שדרה, כאבי גב עליון, כאבי גב אמצעי, כאבי גב תחתון

    איןיש (אם יש נא לפרט)

    מערכת נשימה

    לדוגמא: שיעול כרוני, שיעול עם ליחה, שיעול עם ליחה ודם, קשיי נשימה, אסטמה, התקרריות תכופות

    איןיש (אם יש נא לפרט)